Frühgeburten - Diagnose, Prävention und Therapie
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- Oberarzt Dr. Alexander Krell
Eine schwierig zu lösende Thematik auch in unserer Zeit ist das Problem der Frühgeburten,daher habe ich nach Studien gesucht, die diese Problematik untersuchen.
Es gibt eine gute Arbeit aus Deutschland,die alle relevanten Studien von 1966-2012 analysiert hat sowie die Leitlinien internationaler Fachgesellschaften berücksichtigt.
Drohende Frühgeburt:Prävention,Diagnostik und Therapie
Die Frühgeburt ist definiert als Geburt vor der 37+0. Schwangerschaftswoche (SSW)
Sie ist der bedeutendste Risikofaktor für die perinatale Sterblichkeit und die Schädigung von Neugeborenen.
Im deutschsprachigen Raum werden 8-9% aller Kinder vor der vollendeten 37.SSW geboren. Diese Zahl ist in den letzten 10 Jahren stabil, jedoch hat die Zahl der extremen Frühgeburten, die vor der 28. SSW geboren werden, stark zugenommen-es wird vermutet , daß dies mit der erhöhten Mehrlingsschwangerschaftsrate, mit einem Anstieg des mütterlichen Alters sowie mit dem vermehrtem Auftreten von Diabetes mellitus zusammenhängen könnte.
Ziel der Bemühungen zur Prophylaxe und Therapie von Frühgeburtsbestrebungen ist die Verbesserung der Chancen des Frühgeborenen für ein möglichst komplikationsfreies Überleben.
Was sind die Ursachen von Frühgeburten?
- aufsteigende vaginale Infektionen oder systemische Infekte
- Durchblutungsstörungen zwischen Gebärmutter und Plazenta z.B bei einer sog.Präeklampsie,Plazenta prävia oder uteroplazentarer Vaskulopathie.
- chronischer Stress
- Fehlbildungen oder genetische Defekte des Kindes
- Fehlbildungen oder große Myome der Gebärmutter
Was sind die Risikofaktoren für Frühgeburten?
- belastete geburtshilfliche Anamnese mit bereits vorangegangenen Frühgeburten oder Spätaborten.
- ungesunde Lebensweise mit Rauchen und/oder Mangel-und Fehlernährung.
- Mehrlingsschwangerschaften (ca.10% aller Frühgeburten).
- Alter der Schwangeren (< 18 Jahre oder > 35 Jahre).
- ungünstige sozioökonomische Lebensbedingungen.
Das Ziel einer Primärprävention ist die Senkung des Frühgeburtsrisikos aller Frauen durch eine Verbesserung ihrer allgemeinen Gesundheit und die Vermeidung von Risikofaktoren.
- Beendigung des Rauchens
- Ernährungsberatung zur Vermeidung von Unter-oder Übergewicht
- ev.Schonarbeit
Das Ziel einer Sekundärprävention ist die frühzeitige Erkennung von Schwangeren mit einem erhöhten Risiko, um die Frühgeburt selbst zu verhindern.
Maßnahmen der Sekundärprävention:
- Selbstmessung des vaginalen pH-Wertes
Der vaginale pH-Wert dient als Marker zur Erkennung einer bakteriellen Infektion. Beim Anstieg des pH-Wertes ist eine antibiotische Lokaltherapie sinnvoll.
Diese Maßnahme scheint die Frühgeburtlichkeit zu senken, es fehlen allerdings methodisch korrekte Studien.
- Vaginalsonographische Messung der Länge des Gebärmutterhalses
Der Nutzen dieser Methode ist gut belegt. Als Grenze gilt eine Länge < 25mm.
- Fibronektintest - Dieser dient gemeinsam mit der Ultraschalluntersuchung zur Einschätzung des Risikos für eine Frühgeburt.
- Cerclage - Hierbei wird der Gebärmutterhals durch das Setzen von Nähten verschlossen. Es gibt derzeit keine Empfehlung zur Durchführung dieser Operation. Es scheint jedoch für eine Hochrisikogruppe von Schwangeren nach vorangegangener Frühgeburt und aktueller Gebärmutterhalsverkürzung einen Nutzen zu bringen.
- Progesteronsubstitution
Dies ist der größte Fortschritt in der Frühgeburtsprävention der letzten Jahre. Es werden 200mg Progesteron in Form eines Vaginalzäpfchens täglich bis zur vollendeten 34. SSW verabreicht. Behandelt werden sollten Frauen mit belasteter Anamnese(die schon eine Frühgeburt hatten) sowie Frauen,die aktuell eine Gebärmutterhalsverkürzung unter 25mm haben. Mit dieser Maßnahme kann die Frühgeburtsrate zwischen 30-50% gesenkt werden.
Was gibt es für diagnostische Maßnahmen bei einer drohenden Frühgeburt?
Ziel der Diagnostik ist es mögliche Ursachen der vorzeitigen Wehen zu erkennen und die Ausprägung der bereits eingetretenen Frühgeburtsbestrebungen zu objektivieren. Außerdem muß der fetale Zustand beurteilt werden, ob nicht eine Schwangerschaftsbeendigung notwendig ist.
- CTG - Hierbei ist es möglich, Wehen aufzuzeichnen sowie den fetalen Zustand zu beurteilen.
- Vaginale Untersuchung mit Sekretuntersuchung und vag. pH-messung zur Infektionsdiagnostik ggf. Fruchtwassertest und ggf. Fibronektintest
- Vaginale Sonographie zur Bestimmung der Gebärmutterhalslänge
- Abdominelle Sonographie zur Bestimmung der Fruchtwassermenge,der fetalen Wachstumsentwicklung und zur Abklärung ob eine Mehrlingsgeburt vorliegt.
- Dopplersonographie zur Beurteilung der Plazentafunktion und um eine ev.fetale Mangelversorsorgung zu erkennen.
Therapie der drohenden Frühgeburt
Ziel einer Therapie ist nicht eine Schwangerschaftsverlängerung an sich, sondern die Verbesserung der Chancen des Frühgeborenen für ein möglichst komplikationsfreies Überleben. Deshalb kann sowohl die Schwangerschaftsverlängerung als auch eine Beendigung der Schwangerschaft die Therapie der Wahl sein. Es sollte jedoch versucht werden ,die Schwangerschaft um zumindest 48 Stunden zu verlängern,um eine Lungenreife des Feten mit Kortikoiden zu ermöglichen sowie die Schwangere in ein Spital mit Kinderintensivstation zu verlegen. Beide Maßnahmen erhöhen die Überlebenschancen von Frühgeborenen vor der 34.SSW.
Was sind die therapeutischen Maßnahmen bei drohender Frühgeburt?
1.) medikamentöse Hemmung der Wehentätigkeit ( Tokolyse)
Indikationen für eine medikamentöse Hemmung der Wehen:
- ab 24+0 SSW – 33+6.SSW
- spontane vorzeitige Wehentätigkeit
- schmerzhafte,länger als 30sec dauernde Wehen ,die öfter als 3x in 30min auftreten und eine Gebärmutterhalsverkürzung unter 25mm bewirken.
Kontraindikationen für eine medikamentöse Hemmung der Wehen:
- kindlicher Grund zur Schwangerschaftsbeendigung
- mütterlicher Grund zur Schwangerschaftsbeendigung
- Amnioninfektsyndron
Es stehen verschiedene Medikamente zur Verfügung:
a) Betamimetika - im deutschsprachigen Raum oft angewendet wirkt oft Schwangerschaftsverlängernd, ist jedoch mit Nebenwirkungen wie Herzrasen, Schwitzen, Übelkeit oder Kopfschmerzen oder auch mit schwerwiegenderen mütterlichen Symptomen wie Herzrythmusstörung oder Lugenödem vergesellschaftet. Wird international nicht empfohlen, ist jedoch in Österreich zur Wehenhemmung zugelassen und steht günstig zur Verfügung.
b) Oxytocinantagonisten (Atosiban) ist gleich effektiv wie Betamimetika hinsichtlich Schwangerschaftsverlängerung. Nebenwirkungsrate unter 1% wie Kopfschmerzen, Übelkeit oder Erbrechen. Ist in Österreich ebenfalls zur Wehenhemmung zugelassen, jedoch um ein vielfaches teurer als Betamimetika
c) Calciumantagonisten (Nifedipin) - in Tablettenform einzunehmen,effektive Wehenhemmung mit relativ geringer Nebenwirkungsrate in Österreich jedoch nicht zur Wehenhemmung zugelassen und daher nur nach ausführlicher Aufklärung und Einwilligung der Patientin verabreichbar.
2) Lungenreifeinduktion mittels Glukokortikoidgabe
Hierzu wird vor Beendigung der 34.SSW 2 mal im Abstand von 24 Stunden das Medikament Betamethason intramuskulär gespritzt. Dies ist eine sehr effektive Therapie um schwere Komplikationen beim Frühgeborenen wie das neonatale Atemnotsyndrom oder Hirnblutungen zu verhindern. Jeder Schwangeren mit akut drohender Frühgeburt ist diese wichtige Therapie anzubieten.
3) Antibiotikatherapie
Vaginale Infektionen werden als Hauptursache für vorzeitige Wehentätigkeit und für einen vorzeitigen Blasensprung angesehen. Deshalb ist es sinnvoll bei Vorliegen einer vaginalen Infektion eine antibiotische Therapie durchzuführen.
4) Körperliche Schonung/Bettruhe
Diese Maßnahme ist umstritten, da in Studien keine Vorteile gezeigt werden konnte und es bei Bettruhe auch zu einer Zunahme des Thromboserisikos kommt.
Bei Fragen vor einer geplanten Schwangerschaft sowie bei Problemen während einer Schwangerschaft stehe ich ihnen gerne mit Rat und Tat zur Verfügung.
Originaltitel der Arbeit (Quellenangabe):
Schleußner,The prevention,diagnosis and treatment of premature labor, Dtsch. Ärztebl. 2013
